協会けんぽを通じて健康診断を申し込む方

午前
第2・第4
午後
  • 一般健診(生活習慣病予防健診)・子宮がん検診【単独受診】は午前中のみご予約可能です。
  • 定期健康診断は午前中に加え、平日の午後もご予約可能です。(13:30~14:10の間でのご予約となります。)ご希望の方は備考欄にその旨をご記入ください。

 

  1. 1. 入力
  2. 2. 確認
  3. 3. 完了
健保・企業・仲介業者を通じて人間ドック・健康診断を申し込む方はこちらのフォームでお申し込みください。
健康保険証を確認しながら行ってください。
送信される前に必ず「個人情報保護方針」をお読みください。
メールフォームを利用される方は、当院の「個人情報保護方針」に同意したものとみなされます。
ご加入の健康保険組合
保険者番号
記号
番号
受診者の区分
健診コースの選択
※詳細はこちら⇒ >>一般健診 >>定期健康診断
胃部検査の項目
胃カメラ検査を希望する方は検査方法をお選びください。
※一般健診は原則胃部検査が必須となっております。 ※抗血栓薬(血液をサラサラにする薬)を服用している方は経鼻での検査はお申込みいただけません。 ※経口【鎮静剤使用】をお申込みの方は健診日当日の車・自転車・バイクの運転はお控えください。
乳がん検診(年度内偶数年齢)
乳がん検診(年度内奇数年齢)
子宮がん検診(年度内偶数年齢)
子宮がん検診(年度内奇数年齢)
付加健診
氏名
フリガナ
生年月日
性別
ご住所※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
電話番号※日中ご連絡のつきやすい番号を入力してください。
予約希望日
【胃部検査の項目について】
胃カメラ検査をご希望の方は、第三希望に別月での日にちを入力したください。
※本日より2週間後以降の日を記入してください。
※定期健康診断をお申し込みの方で、午後の健診をご希望の方は備考欄にその旨をご記入ください。
※選択項目にないオプション検査をご希望の場合は、希望検査項目を備考欄にご記入ください。
※第1~第3希望で空きがない場合、最短でご案内が可能な日をお取りします。曜日などの希望がございましたら備考欄にご記入ください。
※土曜日午後・日曜日・祝日はお休みとなりますのでご注意ください。
第一希望:
第二希望:
第三希望:
 
備考欄
当院からの連絡方法
メールアドレス
メールアドレス(確認用)