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個人で人間ドック・乳がん・子宮頸がん検診を申し込む方
個人で人間ドック・乳がん・子宮頸がん検診を申し込む方
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3. 完了
個人で人間ドック・健康診断を申し込む方はこちらのフォームでお申し込みください。
提出先より健診項目の指定がある場合は、備考欄に項目の記載をお願いいたします。
送信される前に必ず
「個人情報保護方針」
をお読みください。
メールフォームを利用される方は、当院の「個人情報保護方針」に同意したものとみなされます。
希望健診コース名
*
-
人間ドック(結果説明付き)
人間ドック(CT付き・結果説明付き)
人間ドック(西東京市の補助)
人間ドック(西東京市の補助・CT付き・結果説明付き)
乳がん・子宮頸がん検診
オプション検査
※金額は税込み価格となります
頭部(脳)MRI・MRA【22,600円】
肺がん検診/胸部CT【16,500円】
胃がん検診/上部消化管エックス線検査(胃バリウム検査)【13,900円】
胃がん検診/胃内視鏡(経口:口からの胃カメラ)【12,700円】
胃がん検診/胃内視鏡(経鼻:鼻からの胃カメラ)【12,700円】
胃がん検診/胃内視鏡(鎮静:眠った状態で受ける胃カメラ)【18,200円】
胃がん検診/ペプシノーゲン(採血検査)【2,200円】
胃がん検診/ヘリコバクターピロリ抗体(採血検査)【2,200円】
胃がん検診(セット)/ペプシノーゲン・ヘリコバクターピロリ抗体【3,000円】
乳がん検診/マンモグラフィ【5,200円】
乳がん検診/乳腺超音波【5,200円】
乳がん検診(セット)/マンモグラフィ・乳腺超音波【8,400円】
子宮がん検診/内診・子宮頸部細胞診・経膣超音波【8,700円】
子宮がん検診/内診・子宮頸部細胞診・経膣超音波・HPV検査【15,500円】
腫瘍マーカー/PSA(前立腺がん)【4,000円】
腫瘍マーカー/CA125(主に卵巣がん)【3,200円】
腫瘍マーカー/CEA(主に大腸がん)【2,600円】
腫瘍マーカー/CA19-9(主にすい臓・肝臓・胆のうがん)【2,600円】
腫瘍マーカー/AFP(主に肝臓がん)【2,600円】
腫瘍マーカー(男性用セット)/PSA・CEA・CA19-9・AFP【8,400円】
腫瘍マーカー(女性用セット)/CA125・CEA・CA19-9・AFP【7,800円】
骨密度測定(前腕骨DEXA法)【2,200円】
内臓脂肪CT【2,900円】
甲状腺機能/TSH・F-T4・F-T3(採血検査)【4,200円】
心機能/BNP(採血検査)【3,000円】
オプション検査(乳がん・子宮頸がん検診)
※金額は税込み価格となります
乳がん検診/マンモグラフィ【7,150円】
乳がん検診/乳腺超音波【6,050円】
乳がん検診(セット)/マンモグラフィ・乳腺超音波【11,000円】
子宮がん検診/内診・子宮頸部細胞診・経膣超音波【8,800円】
子宮がん検診/内診・子宮頸部細胞診・経膣超音波・HPV検査【15,600円】
氏名
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フリガナ
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生年月日
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1920
1921
1922
1923
1924
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1926
1927
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1932
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1934
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1969
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1991
1992
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1994
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1998
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2000
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2003
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2005
2006
年
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日
性別
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男
女
ご住所
*
※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
Japan
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
建物名・号室
電話番号
*
※日中ご連絡のつきやすい番号を入力してください。
予約希望日
*
乳がん・子宮頸がん検診単独受診をお申し込みの方で、土曜日の受診を希望される場合はお電話にてお問い合わせください。
※本日より2週間後以降の日を記入してください。
※第1~第3希望で空きがない場合、最短でご案内が可能な日をお取りします。曜日などの希望がございましたら備考欄にご記入ください。
※土曜日午後・日曜日・祝日はお休みとなりますのでご注意ください。
第一希望:
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1
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月
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日
第二希望:
-
1
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12
月
-
1
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日
第三希望:
-
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月
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日
備考欄
当院からの連絡方法
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電話
メール
メールアドレス
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メールアドレス(確認用)
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