西東京市の一般健診・特定健診を申し込む方

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西東京市の一般健診・特定健診を申し込む方はこちらのフォームでお申し込みください。
西東京市から送付された受診券を確認しながら入力してください。
送信される前に必ず「個人情報保護方針」をお読みください。
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【単独検診受診券をお持ちの方へ】 肝炎ウイルス検診・前立腺がん検診・大腸がん検診・物忘れ予防検診・胃がん検診（胃内視鏡検査）の単独検診をお申し込みは、 お電話にてご予約を受け付けております。（Web予約不可） 042-461-8383（健診センター直通）までお電話をお願いいたします。
受診券の有効期限＊
年 月 日
健診の希望＊
（受診券：黄色）
（受診券：うぐいす色・青色）
（受診券：紫色）
同時に受けられる検査＊
眼底検査
大腸がん検査
もの忘れ予防検診（MMSE）
※令和7年3月31日時点で70歳以上の市民の方が対象の検査です。（認知症と診断されている方は除く）
対象の年齢に該当されない方は「対象外」をご選択ください。
※前立腺がん検査・肝炎ウイルス検査・胃がんハイリスク検査のお申し込みは健診当日受付にてお伺いします。
氏名＊
フリガナ＊
生年月日＊
年 月 日
性別＊
ご住所＊
※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。

電話番号＊
※日中ご連絡のつきやすい番号を入力してください。
予約希望日＊
今年度は月～金曜日の午後、第2・第4土曜日の午前の実施となります。
もの忘れ予防検診（MMSE）をご希望の方は、月曜日・金曜日（祝日を除く）をご入力ください。
※本日より2週間後以降の日を記入してください。
※第1～第3希望で空きがない場合、最短でご案内が可能な日をお取りします。曜日などの希望がございましたら備考欄にご記入ください。
※土曜日午後・日曜日・祝日はお休みとなりますのでご注意ください。
第一希望： 月 日
第二希望： 月 日
第三希望： 月 日
備考欄
当院からの連絡方法＊
メールアドレス＊
メールアドレス（確認用）＊